Une fois dénommée la situation clinique qu'il prend en charge, le praticien doit alors tenir compte des autres éléments utiles à une décision adaptée : les facteurs de risque, les recommandations médicales, le contexte environnemental, les déterminants du patient et ceux du médecin. Le praticien peut alors expliquer au patient ce qu'il faudrait faire.
Les caractéristiques du patient
- son histoire médicale : pathologies associées, les éléments de santé, facteurs de risque généraux (âge, sexe, comportements à risque, …)
- ses déterminants socioculturels : niveau d'éducation, communauté culturelle, niveau de revenu, type d'emploi…
- sa biographie et structure de personnalité : rapport à la maladie, situation familiale...
Les caractéristiques du médecin
- sa formation initiale et continue, son expérience, ses domaines de compétence,
- son mode et ses conditions d'exercice
- sa résistance aux pressions de l'industrie pharmaceutique
- sa personnalité, son aversion au risque, sa norme culturelle…
Les éléments conjoncturels
- l'épidémiologie, le contexte épidémique…
- les effets de la mode médicale- les éléments législatifs et réglementaires (Loi, convention, recommandations médicales…)
- les conditions d'exercice (équipement médical, isolement...)
Une négociation pour des décisions adaptées
A partir des données biomédicales, des caractéristiques du patient, celles du médecin et des éléments conjoncturels, les décisions proposées par le médecin vont faire l'objet d'une négociation.
Ce qui est souhaitable
Dans un 1er temps le médecin évalue ce qui est souhaitable en fonction des spécificités de la situation clinique :
• La position diagnostique du RC
- En position de maladie (D), les procédures et les recommandations de bonnes pratiques, sont définies, souvent codifiées. Par exemple devant un ULCERE GASTRIQUE (D), la conduite à tenir est précise. La marge de manœuvre du médecin est assez limitée.
- En position de symptôme (A), par exemple devant une EPIGASTRALGIE (A), la situation est plus complexe avec des risques dans le champ gastrique, mais aussi pancréatique, cardiologique… La marge de manœuvre du médecin est ici beaucoup plus importante.
• Le code suivi du RC La persistance (P) d'une situation clinique met en éveil le praticien. Cette alerte impose au médecin une démarche plus approfondie, de moins en moins négociable. Par exemple, en cas de persistance d'une EPIGASTRALGIE, des explorations s'imposeront.
• La vulnérabilité du patient La marge de négociation varie aussi en fonction de l'âge du patient, de son genre, de ses comorbidités, de ses allergies…
• Le médecin doit aussi évaluer les risques (DiC) en fonction de leur niveau de criticité.
Ce qui est possible
Le médecin évalue ce qui est possible de mettre en oeuvre en fonction des caratéristiques du patient, du médecin et des éléments conjoncturels.
Ce qui est acceptable
Ainsi, le médecin énonce ce qui lui semble souhaitable, quand le patient exprime ce qu'il lui semble possible de faire. La négociation s'installe entre le "souhaitable" du médecin et le "possible" du patient, pour s'accorder sur un "acceptable" commun.
L'espace de liberté pour décider
Pour prendre ses décisions, le médecin possède une marge de négociation. Nous appelons cela l'espace de liberté. Celui-ci est directement lié aux caractéristiques de la situation clinique, du patient, du médecin et des éléments conjoncturels.
En fonction des cas, chaque caractéristique prend plus ou moins d'importance.
Exemple d'une sciatique paralysante
Devant une sciatique paralysante, une hospitalisation s'impose. Ici, l’espace de liberté du médecin se réduit comme une peau de chagrin, la caractéristique clinique (RC) étant trop prégnante. Les caractéristiques liées au patient, au médecin et leur environnement auront peu d'importance sur la décision.
Exemple d'une épigastralgie
Devant une épigastralgie qui récidive, le médecin propose de réaliser des examens complémentaires (fibroscopie, ECG…). Les caractéristiques du patient, prennent ici de l'importance. Certains patients refuseront la fibroscopie, d'autres l'accepteront, d'autres la réclameront. L'espace de liberté pour la négociation est plus important.
La négociation s'installe entre le "souhaitable" du médecin et le "possible" du patient, pour s'accorder sur un "acceptable" commun.